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血友病--拜科奇慈善援助项目

2017年4月,河北省慈善总会与中华慈善总会签订了拜科奇Co-pay慈善援助项目协议。

   2017年4月,河北省慈善总会与中华慈善总会签订了拜科奇Co-pay慈善援助项目协议。项目旨在通过中华慈善总会、医保部门和患者共同承担血友病治疗费用的模式,给予患者资金援助,帮助中国甲型血友病患者获得拜科奇的治疗,提高血友病患者的生活质量。
申请援助标准:
1. 患者须提供医院的相关资料:
(1)诊断为甲型血友病的病例资料
(2)处方复印件
2.患者经济申请表(当地民政部门或街道办事处经办人员签字并盖章),由乙方确认经济上难以长期支付拜科奇治疗费用的贫困患者;申请表格下载网址:www.baikeqi.org 或 www.拜科奇.com
3.乙方认可的医院或药店处购买的拜科奇原始发票或复印件和费用明细清单。发票复印件须加盖医院或药店收费或财务章,或加盖地方医保报销证明章。若发票上已经载有明确的姓名、药品名称、数量、购买费用和自费比例信息,则无需另行提供费用明细。
申请资料提交:
1、《拜科奇Co-pay慈善援助项目患者首次申请表》全套
2、患者本人身份证正反面复印件一份
3、全家户口本复印件一份
4、患者本人病历复印件一份
5、购买拜科奇处方复印件
6、购买拜科奇发票原件(如为复印件需要加盖医保或报销单位章)
7、拜科奇药品医保报销结算单原件
8、患者本人或直系亲属银行汇款账号
省慈善总会项目部电话:0311-87883123

办公室电话:0311-87036630     财务部电话:0311-87882123     宣传部电话:0311-87036639

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