附件1

河北省慈善总会“一起为儿童”特殊儿童

援助项目申请审批表

患儿姓名：

申请人姓名： 与患儿关系：

联系电话：

详细地址：

邮 编：

填报日期： 年 月 日

河北省慈善总会“一起为儿童”特殊儿童

援助项目申请审批表

患者姓名
身份证号
2寸

照片
性 别
年 龄
民 族
监护人姓名
与儿童关系
监护人身份证号码
联系电话
户籍地址	（市级） （县级） 乡 村
申请人/监护人

声明	本人声明，经慎重考虑决定接受项目资助，并保证所填写内容真实、完整。

签名： 年 月 日
保定冀之翼儿童康复医院审核意见

（签 章）

年 月 日	省慈善总会

审核意见

（签 章）

年 月 日
注：1、此表一式一份，由患儿本人或监护人作为申请人如实填写，填写时请使用黑色签字笔。

2、填写申请审批表时，需提交儿童及监护人（父母双方）的身份证、户口本复印件各一份；盖有村（居）委会公章的个人申请